一、教学目的:掌握和熟悉临床实践指南的应用原则和方法
二、教学内容:
1. 掌握临床实践指南的基本概念、推荐意见的证据级别、评价原则和应用原则
2. 熟悉临床实践指南的检索方法
3. 了解临床实践指南的制定步骤
三、教学重点:实践指南的推荐意见的证据级别
四、教学难点:实践指南的评价原则
五、中文和英文关键词
临床实践指南 Clinical Practice Guidelines
推荐意见 Recommendations
证据等级 Levels of evidence
六、阅读文献:请上网查询2个指南,并阅读
1、American Society of Clinical Oncology 2006 Update of Recommendations for the Use of White Blood Cell Growth Factors: An Evidence-Based Clinical Practice Guideline (http://www.asco.org)
2、Prevention and treatment of cancer-related infections (http://www.nccn.org)
七、讨论思考题:
(一)临床病例:肿瘤化疗后白细胞减少,发热感染的病史资料。
1. 患者,女性,31岁,公司职员
2. 系发现皮肤瘀点、瘀斑一周而入院。 患者2009年1月8日无意中发现双下肢瘀点、瘀斑,2天后发展至足背,伴有牙龈出血,就诊我科门诊,查血常规:WBC:243.13´109/L,中性粒细胞6%,淋巴细胞5%,单核细胞1%,异常细胞88%,Hb 98g/L,Plt 32´109/L,为进一步诊治而入院。患者在半年前体检血常规正常。
3. 入院体检:消瘦,贫血貌,四肢、躯干部可见多处瘀点、瘀斑,以双下肢明显,胸骨中下端有明显触痛,双侧颈部、左侧腋下可及多枚黄豆大小淋巴结,活动度可,余浅表淋巴结未扪及肿大,颈软,两肺呼吸音清,未闻及啰音,HR 90次/分,各瓣膜区未闻及杂音,肝脏肋缘下平脐,脾脏肋缘下3指,质地中等,无压痛,双下肢无水肿。
4. 辅助检查:
a) 见附表
b) 骨髓细胞学检查提示急性髓性白血病(M2型)
c) FCM、骨髓细胞遗传学检查(略)
血常规检查结果
日期 | WBC(´109/L) | N(%) | L(%) | 异常细胞(%) | Hb(g/L) | PLt(´109/L) | 备注 |
1.17 | 131.57 | 8 | 2 | 88 | 87 | 22 | 白细胞分离后 |
1.21 | 18.28 | 57 | 10 | 13 | 69 | 30 | 化疗第3天 |
1.23 | 8 | 74.7 | 15.1 | | 72 | 17 | 化疗第5天 |
1.27 | 1.41 | 6/20 | 11/20 | | 67 | 25 | 化疗结束后第1天 |
1.29 | 0.81 | | | | 94 | 19 | 输红细胞后 |
1.31 | 0.65 | | | | 72 | 9 | |
2.2 | 0.47 | | | | 71 | 39 | 输血小板后 |
2.4 | 0.63 | | | | 62 | 21 | |
2.6 | 0.79 | | | | 64 | 21 | |
2.10 | 0.58 | | | | 56 | 51 | |
2.12 | 0.86 | | | | 63 | 120 | |
5. 明确诊断后于2010年1月19日开始DA(DNR d1-3+Ara-C d1-7)方案化疗。患者自入院起即有低热(37~38℃),自2月6日起,体温开始升高(38.2℃),次日最高体温达38.9℃,询问病史,患者诉曾有鱼刺刺破口腔黏膜。查体:左侧颊黏膜处有破损,约0.3´0.3mm大小,局部有明显肿胀、触痛,无皮肤破溃,两肺呼吸音清,未闻及啰音,腹软,全腹无压痛、反跳痛。
(二)讨论问题:
1. 该2个指南属于循证指南吗?为什么?
2. 针对粒细胞减少,应该如何处理?推荐建议的证据来源和等级是什么?
3. 针对感染发热,应该如何处理(包括检查和治疗)?推荐建议的证据来源和等级是什么?
4. 请为该患者制定一个切实可行的治疗策略。
八、参考书及文献目录
1.《循证医学与临床实践》(第2版),王吉耀主编,科学出版社
2. http://www.nccn.org
3. http://ww.asco.org
4. http://www.agreecollaboration.org