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临床实践指南
发布时间:2013-10-08  浏览次数:

一、教学目的:掌握和熟悉临床实践指南的应用原则和方法

二、教学内容

1.      掌握临床实践指南的基本概念、推荐意见的证据级别、评价原则和应用原则

2.      熟悉临床实践指南的检索方法

3.      了解临床实践指南的制定步骤

三、教学重点:实践指南的推荐意见的证据级别

四、教学难点:实践指南的评价原则

五、中文和英文关键词

临床实践指南 Clinical Practice Guidelines

推荐意见 Recommendations

证据等级 Levels of evidence

六、阅读文献:请上网查询2个指南,并阅读

1American Society of Clinical Oncology 2006 Update of Recommendations for the Use of White Blood Cell Growth Factors: An Evidence-Based Clinical Practice Guideline (http://www.asco.org)

2Prevention and treatment of cancer-related infections (http://www.nccn.org)

七、讨论思考题

(一)临床病例:肿瘤化疗后白细胞减少,发热感染的病史资料。

1.      患者,女性,31岁,公司职员

2.      系发现皮肤瘀点、瘀斑一周而入院。 患者200918无意中发现双下肢瘀点、瘀斑,2天后发展至足背,伴有牙龈出血,就诊我科门诊,查血常规:WBC243.13´109/L,中性粒细胞6%,淋巴细胞5%,单核细胞1%,异常细胞88%Hb 98g/LPlt 32´109/L,为进一步诊治而入院。患者在半年前体检血常规正常。

3.      入院体检:消瘦,贫血貌,四肢、躯干部可见多处瘀点、瘀斑,以双下肢明显,胸骨中下端有明显触痛,双侧颈部、左侧腋下可及多枚黄豆大小淋巴结,活动度可,余浅表淋巴结未扪及肿大,颈软,两肺呼吸音清,未闻及啰音,HR 90/分,各瓣膜区未闻及杂音,肝脏肋缘下平脐,脾脏肋缘下3指,质地中等,无压痛,双下肢无水肿。

4.      辅助检查:

a)        见附表

b)        骨髓细胞学检查提示急性髓性白血病(M2型)

c)        FCM、骨髓细胞遗传学检查(略)

血常规检查结果

日期

WBC´109/L

N%

L%

异常细胞(%

Hbg/L

PLt´109/L

备注

1.17

131.57

8

2

88

87

22

白细胞分离后

1.21

18.28

57

10

13

69

30

化疗第3

1.23

8

74.7

15.1

 

72

17

化疗第5

1.27

1.41

6/20

11/20

 

67

25

化疗结束后第1

1.29

0.81

 

 

 

94

19

输红细胞后

1.31

0.65

 

 

 

72

9

 

2.2

0.47

 

 

 

71

39

输血小板后

2.4

0.63

 

 

 

62

21

 

2.6

0.79

 

 

 

64

21

 

2.10

0.58

 

 

 

56

51

 

2.12

0.86

 

 

 

63

120

 

5.      明确诊断后于2010119开始DADNR d1-3+Ara-C d1-7)方案化疗。患者自入院起即有低热(37~38),自26,体温开始升高(38.2),次日最高体温达38.9,询问病史,患者诉曾有鱼刺刺破口腔黏膜。查体:左侧颊黏膜处有破损,约0.3´0.3mm大小,局部有明显肿胀、触痛,无皮肤破溃,两肺呼吸音清,未闻及啰音,腹软,全腹无压痛、反跳痛。

(二)讨论问题:

1. 2个指南属于循证指南吗?为什么?

2. 针对粒细胞减少,应该如何处理?推荐建议的证据来源和等级是什么?

3. 针对感染发热,应该如何处理(包括检查和治疗)?推荐建议的证据来源和等级是什么?

4. 请为该患者制定一个切实可行的治疗策略。

八、参考书及文献目录

1.《循证医学与临床实践》(第2版),王吉耀主编,科学出版社

2. http://www.nccn.org

3. http://ww.asco.org

4. http://www.agreecollaboration.org